1993年7月23日下午14时41分，一架隶属于中国西北航空公司甘肃分公司（前身为中国民航兰州管理局第八飞行大队）的英国宇航BAE146-300型支线客机（民航注册编号B-2716）在执飞从银川西花园机场飞往北京首都国际机场的WH2119航班时从西花园机场起飞失败，一直到冲出跑道前始终没有办法离地，最终坠毁在距离跑道北端460米处的一个水塘中，机上4名机组成员和108名乘客中（包括英国乘客和法国乘客各1名）有1名机组和55名乘客遇难，3名机组和53名乘客受伤（事故过程请看本厂长一分钟的生死两相隔，回顾西北航空WH2119航班7.23银川西花园空难一文）。酿成一起特大飞行事故（一等飞行事故），也是银川历史上死伤人数最为惨重的空难事故，亦是涉及BAE146-300型支线客机死伤人数最为惨重的空难事故，一时间震惊各方。
事故发生后，根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》，以国务院牵头，会同中国民航总局、公安部、全国安全生产委员会、全国总工会、宁夏回族自治区人民政府和银川市人民政府组成7.23特大飞行事故调查处理小组，统一领导事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定，调查组致函飞机制造所在国的英国航空调查部、英国宇航公司（飞机制造商）和美国莱康明公司（飞机引擎制造商）派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查，并对调查提供技术支持。
调查组于7月24日进驻西花园机场，现场已经被武警银川支队官兵和银川市公安局的干警封锁并保护，遇难者遗体已经被收殓，伤者也已经被送往银川市第一人民医院救治。调查组首先做的就是勘察事故现场。
根据现场留下的运动轨迹勘察，飞机是由南向北起飞，当滑跑至1177米的时候前轮抬起，到1250米开始至2197米的这段距离有三处明显的擦地痕迹，1250米的那一处最短且最浅，2197米的那一处最长且最深，一直延续到2200米的跑道尽头并在60米的安全道和50米的缓冲草地上留下痕迹。随后飞机冲过两道排水沟土坎，连续撞断19根铁丝网水泥柱，带着大量铁丝网继续前冲直到冲入水塘，飞机在整个滑跑过程中没有刹车或试图中断起飞的现象。
坠机现场勘察还发现：飞机残骸从机翼前部和垂直尾翼前部的位置断开成三段：机头部门呈右翻转90°搁浅在水塘岸边，机身中段和后段大部沉在水塘中（大部分死亡的乘客都因为系着安全带无法脱身被活活淹死在水塘中），垂直尾翼朝上“戳”在水塘中，四台引擎全部被扯离机翼，飞机没有爆炸和起火现象。
B-2716号BAE146-300型支线，国籍登记证、适航证和无线日交付给中国西北航空公司投入运营，至事发时机龄刚满一年，总飞行时间686小时又57分钟，完成396次起降，是一架非常新的新机。
本厂长绘制的中国西北航空公司涂装的BAE146-300型B-2716号支线客机二视图
四台莱康明公司ALF507-1H型涡轮风扇引擎序号分别为07021、07041、07023和07026，使用时间分别为686小时又57分钟、402小时又3分钟、686小时又57分钟和686小时又57分钟，启动循环分别为399次、177次、399次和396次。
经过调阅维修记录表明：飞机、引擎都处在适航状态，事故前西北航空公司机务部门已经按照相关规定完成了该机的各项维护工作，在起飞前机组也没有反映飞机有任何故障。所以调查组排除了因为飞机故障导致事故的可能性。
调看银川西花园机场当天的天气记录。14时天气实况：风向140°，风速每秒3米，7个卷层云6000米，能见度15公里，地面温度26.9℃，场压880.5百帕。15时天气实况：风向110°，风速每秒2米，微量淡积云，碎积云1600米，8个层卷云6000米，能见度15公里，地面温度26.6℃，场压880.1百帕。天气情况适航，所以调查组排除了因为天气问题造成事故的可能性。
根据当天的天气和气温以及机场海拔等情况，B-2716号机当天允许的最大起飞重量为41150千克，实际起飞重量为41095千克，虽然属于满员执飞但并不超重。重心位于平均空气动力弦36.7处，调整配平3.5，飞机装载情况符合相关规定要求。可以排除因为飞机超载导致事故的可能性。
经银川市公安局刑侦部门的调查，银川西花园机场的安检符合相关规定，没有疏漏，全部乘客和行李均通过安检。可以排除人为因素和违规搭载违禁物品导致事故的可能性。
随后调查组调取了WH2119航班机组成员的档案（此举是为了甄别是否是机组人为问题造成飞机坠毁的可能性）：
WH2119航班的责任机长时任西北航空公司第八飞行大队检查主任、时年43岁，1971年4月开始飞行，1986年9月改装BAE146，在之前先后飞过初教-6初级教练机、运-5运输机、伊尔-14运输机和安-24PB客机，总飞行时长8801小时又56分钟，其中在BAE146上飞行了6039小时又32分钟（大部分时间是在BAE146-100上获得的，在BAE146-300上飞行了439小时），具有教员资质。当天他坐在左座正驾驶座位操纵飞机。
WH2119航班副驾驶时年44岁，1971年4月开始飞行，1988年改装BAE146，在之前先后飞过初教-5初级教练机，运-5运输机、伊尔-14运输机和安-24PB客机，总飞行时长6291小时又49分钟，其中在BAE146上飞行了4385小时又10分钟（大部分时间是在BAE146-100上获得的，在BAE146-300上飞行了390小时）。
机组2人都持有有效的商业运输机驾驶员执照和体检合格证，飞行前24小时未发现有失能性疾病、服药以及饮用酒精类饮料的记录。自从参加飞行以来没发生过任何值得一提的飞行事故，在改装BAE146后至事发时也没发生过任何事故征候级别以上的事故记录。
机组的阵容不可谓不强（2人都具备机长资质，其中1人还是教员）这份履历可谓漂漂亮亮（资历深，技术好）。可以排除因为机组身体原因和资历不足导致事故的可能性。
本厂长绘制的中国西北航空公司涂装的BAE146-300型B-2716号支线
本厂长绘制的中国西北航空公司涂装的BAE146-300型B-2716号支线号机残骸的仔细检查，调查组发现飞机的操纵系统襟翼在0°位，襟翼指位表也在0位，襟翼操纵手柄在24°位，襟翼系统连杆、接头均无异常，拆下的涡杆运动自如。这就奇怪了：为何会出现襟翼操纵手柄和实际襟翼的角度不一致的情况？
为了彻底弄明白问题真相，调查组向飞机的制造国英国求助，在英方的同意下将包括驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器在内的B-2716号机的关键残骸样本送往伦敦，由英国航空事故调查部协调英国宇航公司技术部门在伦敦的实验室内对这些残骸样本做全面检查。
在对飞行数据记录器的译码根据结果得出：在起飞时襟翼明明在0°位置时，但主警告板并没有警告信号响起的记录；对驾驶舱语音记录器的回放根据结果得出：飞机在起飞前机组没有执行起飞前检查单程序，起飞过程中警告喇叭也没有响起。
对襟翼系统来进行检查的结果：B-2716号机的襟翼计算机非遗失性记忆芯片存在严重故障，故障代码“4”，表示襟翼有故障，但主警告板也没有一点提示。
对襟翼系统的导线接头、继电器接点、各警告灯、襟翼控制以及襟翼警告等5个跳开关检测结果都正常。
液压马达黄、绿系统电磁阀门、位置反馈解算机和脉冲探头等电阻值测量校验结果正常；液压马达轴停留在收上襟翼时的0°位置，由于马达的惯性作用该轴仍顺时针转动了近45°后停止，这表明液压马达轴没有向逆时针方向（放襟翼时的转动方向）做任何转动；液压马达在全速、半速运转情况下工作正常，只是在半速工作状态下超过正常转速。
不对称刹车组件经对位置传感器、电磁阀门、脉冲探头做测量，电阻值均正常；左脉冲探头与齿轮有摩擦现象，右面转动机构良好；经测试：全速、半速工作均正常：经过计算机频谱分析，左脉冲探头幅度为4.4伏，超过规定值1.4伏，这是由于脉冲探头与齿轮摩擦造成的，其他组件工作均正常。
襟翼指令组件外部壳体在事发时破损，与襟翼连杆的连接轴被撞断，壳体内部机件完好无损，停留在24°襟翼位置，该位置的指令信号输出正常；旋转襟翼指令组件的断轴显示运动正常，在依次转动到0°、18°、24°、30°和33°五个位置做测试，其控制通道I、II和安全通道II的电阻值和绝缘性均正常，各位置指令信号输出正常。
根据以上调查发现，调查组在模拟机上模拟了B-2716号机的起飞过程。情况如下：
襟翼手柄在0°位、断开驾驶舱顶板的4个跳开关（包括襟翼活门黄、绿系统，襟翼控制黄系统和襟翼警告）后，故障代码“4”灯亮。接通上述4个跳开关后，代码“4”消失，这说明代码“4”是无法被锁住的。
襟翼手柄在0°位，断开上述4个跳开关，代码“4”灯亮，这时将襟翼手柄放到24°位，再将4个跳开关接通，代码“4”则不能消失，即能被锁住，这时襟翼无法放出，而且也无襟翼和外形警告信号。
调查组根据英方的模拟试验结果在BAE146实机上进行反复测试，证明英方的模拟试验结果完全成立。
由此，西北航空2119航班B-2716号机西花园空难的事故原因呼之欲出：
经聆听驾驶舱语音记录器的录音和询问幸存的机长叙述，调查组证实在起飞前机组没有执行起飞前检查单，也没有看襟翼指位表，因此机组并未曾发现襟翼被放出。
B-2716号机起飞之前，副驾驶虽然将襟翼手柄放到了24°的位置，输出的指令信号也是24°。但此时驾驶舱顶板上襟翼系统的4个跳开关处于断开位置，安全通道便把控制通道关闭了，因此襟翼根本就没有转动，襟翼指位表指示为0°。即使这时再把这4个跳开关接通，襟翼也不能转动，只有按程序复位后才能正常收放襟翼。
因此造成这次事故的问题大多是因为WH2119航班B-2716号机机组违反规定，起飞前未依规定执行检查单，也未看襟翼指位表的指示，在襟翼未放出的情况下起飞，造成滑跑距离过长，飞机拉不起来冲出跑道最后导致惨剧的发生。
把时间往前调到1992年7月31日，当天一架执飞从南京大校场机场至厦门高崎机场的GP7552航班、隶属于中国通用航空公司的雅克-42D型客机（民航注册编号B-2755，是一架机龄不到1年的新机）在从大校场机场起飞过程中因为机组在起飞前没有执行起飞前检查单，忘记调整平尾角度而导致飞机冲出跑道后撞上护场堤后爆炸解体，造成机上3名机组成员、5名乘务组成员、2名安全员和116名乘客中只有18名乘客和1名空乘重伤生还，其余107人全部遇难的特大飞行事故（大校场空难的调查过程请看本厂长通航现形记，中国通用航空7552航班1992.7.31大校场空难调查始末一文）。没想到一年后，同样的问题造成大校场的悲剧在西花园不幸重演。
这是相关单位（指西北航空公司）没有吸取前次事故的血的教训，致使血的事故再次发生。虽然中国民航总局三令五申要求前事不忘后事之师，但一些相关单位就是重视不够，要求不严，措施不力，部分飞行人员我行我素，自恃经验比较丰富、资历深厚，对血的教训置若罔闻，致使惨剧再度上演。因此调查组要求各相关单位要结合具体实例及本单位存在的问题对机组深入开展安全教育，使每个飞行机组真正接受教训，引以为戒。
近两年发生的历次重大飞行事故大多数与飞行人员违反规章、不按规定程序操作有关，这种状态如不改变，安全形势难以好转。各航空公司和飞行大队要把抓好规章制度的落实当作一项主要任务来抓，不仅要抓好经常性的规章制度的学习，还要在落实上狠下功夫。对日常出现的违章违纪现象绝不能视而不见，包庇纵容。要从一点一滴入手，严格要求、严格纪律，使每个飞行员都能养成严谨的飞行作风。
目前，有些飞行员对所飞机型在技术上没有完全掌握，对有设备工作原理不甚清楚，使用也不熟练。加之平时忙于飞行任务（执飞这趟航班的2名机组成员和2名空乘在当时已经有一个月没有回家了，连续执飞让他们十分疲惫），疏于安全理论学习和技能训练，技术上无法提高。对此，航空公司方面一定要引起重视，各飞行大队无论航班任务再忙，也要安排学习和深造机会，逐步的提升飞行机组的技术水平。
客服1